Меню

Техника установки эпидурального катетера

Эпидуральная анестезия: техника, показания, противопоказания, осложнения.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

  • игла Туохи (эпидуральная игла);
  • эпидуральный катетер;
  • шприц низкого сопротивления;
  • коннектор
  • бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

  • выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
  • в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
  • лечение хронических и затяжных болей;
  • обезболивание родов;
  • акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

  • отказ больного;
  • кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
  • нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
  • Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
  • Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);
Читайте также:  Бытовые приточные установки с рекуператором

Относительные противопоказания:

  • аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
  • психиатрические заболевания;
  • Низкий уровень интелекта у больного;
  • Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
  • Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
  • Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

источник

Постановка эпидурального катетера

Эпидуральная анестезия – один из основных методов регионарного обезболивания, которые используют онкологи Юсуповской больницы. Катетеризация эпидурального пространства выполняется профессорами и врачами высшей категории. Они обладают достаточными знаниями и опытом, чтобы точно выполнить данную непростую процедуру.

В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Врачи клиники онкологии работают только в поле доказательной медицины. Онкологи применяют лечебные подходы и протоколы ведущих стран мира, включая стандарты ASCO и NCCN. Все сложные случаи онкологических заболеваний обсуждаются на заседании экспертного совета, где врачи принимают коллегиальное решение о выборе схемы обезболивания и тактике дальнейшего лечения пациента.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральную анестезию вводят в эпидуральное пространство на том уровне межостистого промежутка смежных позвонков, который позволяет блокировать проводимость сегментарных нервов спинного мозга, иннервирующих зону операционного поля. Введенный раствор обычно распространяется в эпидуральном пространстве как в сторону головы, так и в сторону таза, проникая через межпозвонковые отверстия и в паравертебральное пространство.

Установка эпидурального катетера выполняется в Юсуповской больнице с соблюдением правил асептики и антисептики. При двухкамерной системе обезболивания у онкологических больных после радикальных операций с целью расширения зоны анестезии производят установку двух катетеров в эпидуральном пространстве. При этом один или оба катетера устанавливают в грудном отделе. Существует риск повреждения спинного мозга во время процедуры.

Для обеспечения направленно локализованного эпидурального обезболивания концы катетеров в эпидуральном пространстве ориентируют в краниальном направлении. Их располагают на расстоянии 4-5 см друг от друга. После этого синхронно вводят через них растворы анестетика и индифферентного раствора. Для обезболивания вышележащих сегментов спинного мозга анестетик вводят в эпидуральное пространство через катетер, конец которого расположен выше. Через катетер с нижерасположенным концом вводят индифферентный раствор. Для обезболивания нижележащего отдела меняют уровни введения растворов. Эпидуральная порт-система предназначена для введения обезболивающих препаратов в эпидуральное или спинальное пространство.

Эпидуральную анестезию онкологи используют для обезболивания во время выполнения радикальных операций и в послеоперационном периоде. В набор для эпидуральной анестезии входит:

  • игла Туохи (эпидуральная игла);
  • катетер эпидуральный;
  • шприц низкого сопротивления;
  • бактериальный фильтр;
  • коннектор (переходник).

Манипуляцию выполняет врач- анестезиолог с медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры она выкладывает набор для эпидуральной анестезии в стерильный лоток. Пациент находится в положение сидя. Некоторым онкобольным удобней лежать на боку с согнутыми к груди ногами. Для того чтобы врачу было удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область, пациента просят выгнуть спину дугой. Анестезиолог рекомендует пациенту не совершать никаких движений во время постановки эпидурального катетера.

Место установки эпидурального катетера выбирают от расположения области операции. Это может быть поясничный, нижний грудной или верхний грудной отдел позвоночника. Анестезиолог прощупывает место, куда будет вводиться игла. Медицинская сестра обкладывает место инъекции стерильным материалом (пелёнкой, простыней, одноразовым фартуком), оставляя небольшое окошко в области позвоночника. Его затем обрабатывают раствором антисептика.

Место введения эпидурального катетера обкалывают местным анестетиком. У пациента в это время возникает чувство распирания или жжения в зоне укола. Оно вскоре проходит. Затем врач-анестезиолог начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления. Он устанавливает у эпидуральное пространство катетер. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. После установки катетера иглу извлекают. К нему подсоединяют переходник, через который шприцом вводят необходимый препарат. Фиксатор эпидурального катетера позволяет надёжно прикрепить его к коже. Через 15-25 минут наступает обезболивание.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Эпидуральный катетер устанавливают с целью выполнения анестезии при наличии следующих показаний:

  • оперативные вмешательства на грудной и брюшной полости, нижних конечностях;
  • комплексная терапия онкологических заболеваний;
  • лечение хронических и затяжных болей у онкобольных;
  • обезболивание родов.

Врачи Юсуповской больницы не выполняют процедуру при наличии абсолютных противопоказаний:

  • отказ пациента;
  • заболевания кожи спины с выраженными гнойничковыми образованиями в месте укола;
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • нарушение свёртывающей функции крови;
  • выраженная деформация позвоночника;
  • обезвоживание, кровопотеря;
  • нарушение сердечной проводимости.

При наличии относительных противопоказаний (аномалии развития и лёгкой деформации позвоночника, психиатрических заболеваниях, лечение антикоагулянтами и дезагрегантами) врачи отделения реанимации и анестезиологии устанавливают эпидуральный катетер в том случае, если польза от него будет выше, чем риски развития осложнений.

Осложнения постановки эпидурального катетера

Неотъемлемыми потенциальными осложнениями всех хирургических вмешательств являются кровотечения и инфекции. Кровотечение в кармане для помпы может привести к формированию гематомы вокруг эпидуральной порт системы, часто требующей хирургического дренирования. Кровотечение вдоль подкожного туннеля может вызвать выраженный кровоподтёк в этом участке. Кровотечение в эпидуральное пространство приводит к сдавлению спинномозговых нервов.

Читайте также:  Техника безопасности при установке пожарной колонки

Признаки инфицирования обычно появляются в течение 10-14 дней после имплантации. Катетерные инфекции могут распространяться, вовлекая в патологический процесс спинной мозг. Это иногда приводит к формированию эпидурального абсцесса или менингита. Постоянные эпидуральные катетеры без подкожных портов дают наибольшее количество инфекционных осложнений в течение первых недель после установки. Если систему оставляют более чем на 6-8 недель, риск инфицирования возрастает во много раз.

Для того чтобы избежать повреждения спинного мозга во время установки эпидурального катетера, врачи Юсуповской больницы проводят процедуру под рентгенологическим контролем. Иногда катетер неправильно устанавливают в субдуральный отдел или эпидуральное пространство. В обоих случаях не происходит свободного вытекания спинномозговой жидкости, что свидетельствует о неправильной локализации кончика катетера. Редко после установки эпидуральной порт системы происходит расхождение краёв раны и смещение помпы. Для того чтобы минимизировать риск расхождения швов, врачи Юсуповской больницы точно определяют размер кармана, достаточный для предотвращения натяжения линии шва во время закрытия раны.

Смещение помпы может произойти в том случае, когда врач пренебрёг удерживающими швами во время установки помпы. Для минимизации риска смещения помпы врачи отделения реанимации и интенсивной терапии накладывают 2 или больше швов через петли на помпе и плотно прикрепляют их к абдоминальной фасции.

После переустановки помпы под кожей может скапливаться жидкость и формироваться серома. В этом случае хирурги выполняют чрескожное дренирование. Много месяцев спустя после установления помпы может произойти подкожное скопление спинномозговой жидкости (развиться псевдоменингоцеле). Врачи вначале наблюдают за пациентом, а если скопление жидкости становится крупным или болезненным, выполняют нейрохирургическое вмешательство на спинномозговом катетере и накладывают кисетный шов вокруг катетера для исключения спинномозговой жидкости.

Анестезиологи не допускают погрешностей при катетеризации эпидурального пространства и проводят профилактику осложнений. Получить консультацию специалиста можно, позвонив в любое время суток по телефону Юсуповской больницы, где врачи индивидуально подходят к выбору метода обезболивания онкологических больных.

источник

Эпидуральный катетер по методу Раца

Наш эксперт:

Доктор Ханнс Харцманн

Доктор Ханнс Харцманн, главный врач Олимпийской Сборной Германии по футболу, баскетбольного клуба Бавария Мюнхен. Дипломированный массажист, физиотерапевт, остеопат и хирург — cпециалист по консервативному и минимально инвазимному лечению позвоночника и повреждений мышечно-связачного аппарата. Ранее руководитель отделения хирургии позвоночника Университетской клиники г. Мюнхен Особености: уникальное сочетание специальных знаний и опыта работы с мышечно-связачным аппаратом в качестве практикующего массажиста и остеопата, а так же многолетний опыт проведения операций на позвоночнике в качестве хирурга.

Консервативные методики лечения позвоночника:

Необходимые предварительные исследования:

Для планирования процедуры рекомендуется представить соответствующие данные визуализации отдела позвоночника, подлежащего лечению (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника) в форме рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) или, в идеале, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, в рамках планирования и перед проведением данного вмешательства в отдельных случаях рекомендуется пройти неврологическое обследование, которое, по возможности, позволит исключить последующие неврологические первопричины (боли). Кроме того, эпидуральное вмешательство с применением катетера не должно проводиться на фоне длительного/постоянного приема препаратов, разжижающих кровь (аспирин, плавикс, клопидогрел, маркумар или т.п.).

Лечение методом эпидуральной катетеризации по Рацу, как правило, осуществляется под так называемой аналгоседацией, проводимой коллегами-анестезиологами. Таким образом, перед осуществлением проводимого вмешательства необходимо составить соответствующий протокол анестезии и, при необходимости, провести дополнительные исследования.

Какие клинические картины в области позвоночника можно успешно лечить с помощью метода так называемой эпидуральной катетеризации?

Эпиневролиз и имплантация эпидурального катетера — это перспективные методы лечения в том случае, если по данным достаточно подробного обследования, причинами (заболевания) являются раздражение нервных корешков за счет их компрессии — например, материалом межпозвоночного диска — или дегенеративных процессов. Поэтому в дополнение к визуализационной диагностике рекомендуется провести дообследование, используя соответствующую схему инфильтрации (так называемой сегментарной перирадикулярной инфильтрационной терапии (ПРТ)). Таким образом можно очень хорошо выявить соответствующие сегменты позвоночника, что позволит достичь наилучшего терапевтического успеха при установке эпидурального катетера. Как правило, терапевтические возможности так называемой эпидуральной катетеризации выходят за рамки всего лишь одного сегмента или нервного корешка. Однако этот вариант возможен только в контексте оказания первичной медицинской помощи и имплантации катетера в первый интервенционный день.

Самой перспективной является имплантация эпидурального катетера при значительных протрузиях или грыжах межпозвоночных дисков, которые не требуют срочного микрохирургического/эндоскопического лечения. С другой стороны, установка эпидурального катетера категорически исключена при постоянных параличах или парестезиях, которые не удалось устранить после проведения ПРТ.

Особенно перспективным является лечение методом эпидуральной катетеризации и при так называемом постнуклеотомическом синдроме. Это боли, возникающие после проведенных операций на межпозвоночных дисках, с образованием соответствующих рубцов или с редицивирующим смещением межпозвоночных дисков, не требующие экстренного и повторного хирургического вмешательства. В данном случае это возможно. С помощью метода так называемой эпидуральной катетеризации можно легко и надежно удалять имеющиеся спайки в процессе так называемого невролиза.

Показания к проведению так называемого эпиневролиза с использованием катетера по Рацу:

Симптоматические протрузии межпозвоночных дисков и грыжи межпозвоночных дисков средней и высокой степени тяжести, сегментарные сужения межпозвоночных отверстий и спинномозгового канала, постнуклеотомический синдром или постдискэктомический синдром.

Как работает так называемый эпиневролиз с использованием катетера по Рацу?

С помощью нижнего эпидурального катетера можно подвести специальный промывочный катетер в спинномозговом канале с миллиметровой точностью, до самой причинной точки компрессии. При этом через отдаленный прокол и специальный мягкий зонд под управлением преобразователя изображений удается успешно продвинуть этот специальный катетер точно до уровня расположения соответствующей проблемы с межпозвоночным диском. При этом обычно возможно подвести и поместить катетер до уровня L1- L 2.

Читайте также:  Специальная площадка для установки пожарной техники

Принцип действия этих эпидуральных катетеров объясняется удалением так называемых спаек с помощью контролируемой «промывки» жидкостью и, как следствие, растворением слоев ткани. Кроме того, с помощью наконечника катетера можно целенаправленно лечить локальные и сильные воспалительные изменения в области нервных корешков, а также напрямую влиять на ткань межпозвоночных дисков — такую, как так называемый секвестр. При этом речь идет не о классическом эпиневролизе, а, скорее, о терапевтический подходе, позволяющем соответствующим образом «растворить» выпирающий наружу материал межпозвоночного диска. Раньше, кроме того, использовали также эффект так называемого ферментного препарата под названием «гиалаза». При этом гарантировалось, что материал межпозвоночного диска удастся «переварить» и, как следствие, разрушить. Из-за значительных осложнений мы соответствующим образом модифицировали нашу схему лечения, поддерживая только местный воспалительный «каскад» посредством интенсивной промывки физраствором и специальным противовоспалительным «коктейлем»; таким образом мы активизируем способность организма к самовосстановлению в той мере, что ему удается оптимальным образом уменьшить количество материала межпозвоночного диска и разрушить его.

Процедура эпидуральной катетеризации:

При проведении эпиневролиза пациента кладут на живот, и наши анестезиологи погружают его в легкий поверхностный наркоз с помощью метода так называемой аналгоседации. Впоследствии область вмешательства обильно промывается до стерильного состояния и покрывается стерильным покрытием. Точка входа расположена в расширении поясничного отдела позвоночника, в области нижней трети крестца. Здесь находятся анатомические входные ворота, так называемое крестцовое отверстие. После введения местной анестезии и установки специального зонда в эту точку входа, покрытую тонкой мембраной, можно проколоть, и под контролем рентгеновских лучей разместить эти иглы таким образом, чтобы можно было вставить катетер внутрь спинномозгового канала без каких бы то ни было осложнений. Затем катетер под контролем преобразователя изображения продвигается на 2 уровня — до обрабатываемого сегмента. Здесь повторно определяется высота/уровень с помощью контрастного вещества, позволяя выполнить эту процедуру локализации идеально. В отдельных случаях удается продвинуть катетер, например, в сегмент, расположенный более высоко, провести там соответствующую терапию, а затем переместить катетер на сегмент ниже, чтобы провести соответствующую терапию и там. Таким образом, можно одновременно лечить до трех сегментов за 1 сеанс. Соответственно, в последующие дни «заполнение» не может выполняться на остальных сегментах. Затем через специальную систему фильтров осуществляется промывание соответствующих нервных корешков или межпозвоночных дисков. Для этого мы вводим 2 мл наропина через фильтр для улавливания частиц. Затем проводится промывание 10 мл физраствора. В качестве противовоспалительного средства вводится кортикостероид (триам 10/40) без фильтра для улавливания частиц, а затем с помощью фильтра для улавливания частиц проводится промывание 2-3 мл наропина. В завершение вновь проверяется положение катетера, и катетер фиксируется в точке входа в кожу так называемым тяговым швом. При помощи большой по площади повязки катетер на спине закрывается соответствующим образом и в течение последующих 2 дней остается хорошо обложенным упругой подкладкой.

Сразу же после процедуры пациент должен оставаться в постели на протяжении одного-двух часов. Чуть позже можно без проблем вставать (поначалу с помощью медперсонала). Процедура, как правило, стационарная, и поэтому в течение двух суток важно наблюдаться у врача, чтобы предотвратить нежелательное смещение катетера. В первый послеоперационный день катетер осматривается в положении лежа на боку и заполняется в соответствии со схемой его заполнения. На второй послеоперационный день эта же схема повторяется, а затем катетер удаляется. В отдельных случаях может потребоваться удалить катетер уже в первый послеоперационный день из-за воспалительных изменений, а также анатомического сужения во избежание последующего механического раздражения.

После проведения так называемой терапии методом эпидуральной катетеризации пациент в течение 10-14 дней не должен испытывать высоких физических нагрузок. В некоторых случаях рекомендуется носить так называемый ортез для поясничной области. При необходимости следует начинать индивидуальную рекомендованную программу тренировок или реабилитации не ранее, чем через 10-14 дней после проведения вмешательства.

В отдельных случаях через определенный промежуток времени может возникнуть необходимость в повторном проведении эпиневролиза с применением эпидурального катетера для достижения — по возможности — оптимального неоперативного результата.

Терапевтические возможности и успехи эпидуральной катетеротерапии:

В целом, с помощью так называемого эпиневролиза и имплантации эпидурального катетера можно с большим успехом лечить протрузии и грыжи межпозвоночных дисков высокой степени тяжести малоинвазивным и только интервенционным путем. Таким образом, можно полностью отказаться от более серьезного хирургического вмешательства, если дело не дошло до сильно выраженного ощущения онемения и паралича. Шансы на успех этой эпидуральной терапии при соответственно хорошем предварительном обследовании и планировании составляют 80-90% для симптомов, описанных в данном тексте.

Индивидуальный профиль риска при проведении так называемого вмешательства с использованием эпидурального катетера ограничивается локальной точкой входа в области крестцового отверстия. Соответственно, речь идет об общем риске заражения хирургической инфекцией, особенность которой состоит в том, что микробы извне могут быть занесены через этот катетер в эпидуральное пространство. А значит, в отдельных случаях перед проведением интервенционного вмешательства может потребоваться проведение терапии антибиотиками широкого профиля.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector