Меню

Техника установки стента в пищевод

Все о стентировании пищевода

Некоторые патологические процессы в пищеводе сопровождаются сужением его просвета или полной непроходимостью мышечной трубки, в результате чего человек не может питаться естественно. Для устранения данной проблемы специалисты применяют хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить просвет до нужного диаметра. Для этих целей в последнее время все чаще стали применять стентирование пищевода. Благодаря установке стента в область сужения патологический участок расширяется, работа пищевода восстанавливается.

Содержание

Что такое

Стентирование пищевода – это неинвазивная процедура, которую выполняют без надрезов и крови. Данное оперативное вмешательство применяют в том случае, когда необходимо восстановить проходимость пораженного участка пищеварительного канала.

Для изготовления пищеводных стентов могут использоваться различные материалы. В большинстве случаев приспособление имеет цилиндрическую форму.

Введение стента происходит в пищеварительный канал, что способствует его расправлению и расширению просвета. Такой метод позволяет возобновить естественный полноценный прием пищи и вернуть больного к привычному образу жизни.

Благодаря данной методике удается полностью избавиться от заболевания. Однако, в случае когда провоцирующим фактором развития непроходимости выступает онкологическая болезнь, с помощью операции можно лишь облегчить симптоматику и устранить болевой синдром. Вылечить злокачественный процесс с помощью такой методики не представляется возможным.

Пищеводные стенты в зависимости от используемого материала при их изготовлении могут быть:

  • титановыми;
  • никелевыми;
  • из нержавеющей стали.
По теме

Кал при раке желудка

Внутренняя поверхность импланта может быть покрыта полиэстером, силиконом, фторопластом, полиуретаном или полиэстером.

В зависимости от способа установки стента, операция может проводиться несколькими методами:

  • рентгенологическое стентирование;
  • контроль под эндоскопом;
  • мануальное стентирование;
  • эндоскопическое и рентгенологическое наблюдение.

Выбор способа проведения хирургического вмешательства определяется на основании тяжести течения патологического процесса и имеющихся возможных противопоказаний.

Показания

В первую очередь хирургическая процедура назначается при диагностировании онкозаболевания пищевода. Это объясняется тем, что на фоне разрастания очага поражения диаметр пищевой трубки сужается.

Кроме того, операция показана при ожогах химического и термического происхождения, формировании пищеводно-трахеальных свищей, развитии постоперационных осложнений, посттравматических стриктурах.

Стентирование пищевода в этом случае является менее опасным и бескровным методом, позволяющим восстановить диаметр трубки. Также его назначают в том случае, когда применение других методик противопоказано.

источник

Стентирование пищевода при раке и травме

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных. Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными. Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода.

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Читайте также:  Техника установки стеновых панелей

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Как питаться, если в пищеводе стент

Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.

Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.

Срок службы стента в пищеводе

При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.

При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.

Последствия установки стента в пищевод

Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.

Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.

Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.

  • торакалгии;
  • неправильность конструкции и нераскрытие стента
  • неправильное положение стента.

Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.

источник

Стентирование при раке пищевода

В последние годы врачи Юсуповской больницы большое внимание уделяют малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано с тем, что большинство пациентов, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией (нарушением глотания). Более 70 % больных, поступающих в клинику онкологии, по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Часто онкологи не имеют возможности выполнить радикальную операцию по причине распространённости опухолевого процесса – обширного лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопутствующих заболеваний. Хирурги формируют больным раком пищевода питательные гастростомы или еюностомы, что в значительной степени подрывает социальный статус людей, создаёт физический и психологический дискомфорт.

Стентирование пищевода при раке пищевода позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных раком пищевода:

  • комфортные палаты;
  • современное диагностическое оборудование ведущих фирм мира;
  • квалифицированный персонал, знающий особенности пациентов со злокачественными новообразованиями;
  • инновационные методы лечения, в том числе и эндопротезирование пищевода.

Это позволило улучшить результаты лечения больных раком пищевода. У пациентов, которым выполнено стентирование пищевода при раке пищевода, продолжительность жизни увеличивается.

Показания к стентированию пищевода

Врачи пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на поздней стадии, устанавливают стент для пищевода. Цена зависит от вида импланта и фирмы-производителя. Стентирование пищевода является бескровной, щадящей операцией, позволяющей восстановить проходимость пищевода на более или менее протяжённом участке. Пищевод – орган, представляющий из себя полую трубку. Ввиду различных причин он может утратить свою проходимость. Это приводит к нарушению продвижения пищи к желудку. При локальном сужении пищевода врачи для восстановления его проходимости используют специальное приспособление – стент.

Читайте также:  Техника безопасности для машиниста буровых установок

Установка стента в пищевод производится при наличии следующих показаний:

  • химический, лучевой или термический ожог пищевода;
  • сдавливание пищевода извне новообразованиями грудой клетки;
  • сужение пищевода, вызванное неоперабельными злокачественными опухолями, расположенными в органе;
  • рецидив рака пищевода или злокачественного новообразования верхней части желудка.

Стентирование также производится после хирургического лечения с последующим сужением просвета пищевода в области операции.

Методика стентирования пищевода при раке

Для стентирования пищевода врачи используют стенты, изготовленные из никелевых или титановых сплавов. Протез с внутренней или наружной стороны покрывают биологически инертной плёнкой. Она может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или фторопластной. Длина стента от 6 до 17 см, его диаметр в расправленном виде может варьировать от 18 до 25см.

Онкологи Юсуповской больницы используют разные виды имплантов для стентирования при раке пищевода:

  • протез с противорефлюксным клапаном;
  • имплант максимально возможной гибкости;
  • стент, оснащённый нитью для извлечения приспособления.

Установку стента производят либо с предварительным расширением пищевода, либо без дилатации. Если установку импланта производят без предварительного расширения поражённого участка пищевода с помощью баллона и после него во время рентгенологического исследования, доставочное устройство стента не применяют. Следующий метод эндопротезирования пищевода основан на стентировании с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем. Показанием к применению этого метода является неправильная форма поражённого опухолью участка пищевода. Врачи редко выполняют стентирование под мануальным контролем.

Прежде чем установить в пищевод стент, врач проводит разметку участка, где он должен раскрыться. Для этого используют несколько методов:

  • инъекция рентгеноконтрастного вещества под слизистую оболочку участка, на котором планируется стентирование;
  • крепление под слизистую оболочку танталовых клип;
  • фиксация контрастных меток, которые видны во время рентгенологического исследования, на коже грудной клетки в области проекции планируемой установки стента;
  • контроль ближнего конца импланта с помощью эндоскопа.

Стент при помощи специального проводника в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода. Используя специальное устройство, конструкцию расправляют, проводник извлекают. Полное расправление стента происходит через 2-5 дней после установки.

Осложнения после стентирования пищевода

Установка стента в пищевод возвращает пациента к нормальной жизни, позволяет полностью восстановить процесс приёма пищи естественным путём. Иногда это способствует полному выздоровлению пациента от основного заболевания. После стентирования пищевода по поводу запущенной стадии рака, операция существенно уменьшает страдания пациента и родственников, которые ухаживают за ним.

В послеоперационном периоде большинство пациентов после эндопротезирования пищевода чувствуют себя хорошо. При выраженном болевом синдроме врачи назначают анальгетики. Если после установки стента в пищевод он смещается, имплант подтягивают за нитку и устанавливают в проекции сужения. При значительной миграции стента его устанавливают повторно.

Если рост опухоли продолжается выше места установки стента, у пациентов может развиться повторная дисфагия. Им устанавливают второй покрытый стент с частичным наложением на первый. В позднем послеоперационном периоде существует риск обрыва и миграции в желудок отдалённого сегмента стента. Причиной нарушения целостности импланта является агрессивное воздействие соляной кислоты. В этом случаи врачи с помощью эндоскопа удаляют фрагменты стента биопсийными щипцами и устанавливают новый имплант.

При эндопротезировании нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у пациентов развивается рефлюкс-эзофагит. Тогда пациентам устанавливают протез с антирефлюксным карманом. В месте расширения пищевода перед областью стеноза может образоваться карман с застоем пищи. Онкологи в этом случае производят повторную замену стента с конусовидным расширением приближенного к опухоли конца. К редким осложнениям стентирования относится пищеводное кровотечение, пневмония.

Получите консультацию позвонив по телефону Юсуповской больницы, где врачи применяют различные методики стентирования пищевода.

источник

Эндопротезирование пищевода саморасширяющимися стентами

Одной из проблем при неоперабельном раке пищевода, рецидиве опухоли в области анастомозов, сдавлении просвета пищевода, является устранение дисфагии и восстановление энтерального питания и пассажа по пищеводу. С этой целью, как правило, у данной категории больных выполняют гастро- или энтеростомию. Однако наличие различных стом способствует не только усилению психологической травмы у пациентов, но сопряжено с определенным риском и развитием осложнений у ослабленных больных вне зависимости от способа (хирургического, лапароскопического, эндоскопического) ее наложения. Эндоскопические методы реканализации просвета пищевода — электро-, лазерная, аргоноплазменная коагуляция, бужирование или баллонная дилатация позволяют восстановить просвет в большинстве случаев, но эффект чаще всего бывает непродолжительным и обычно требуются повторные вмешательства. В связи с этим у неоперабельных больных со стенозирующими опухолями пищевода все шире применяется эндоскопическое стентирование, как один из наиболее безопасных, малоинвазивных и эффективных способов лечения. За рубежом эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами, быстро пришедшими на смену пластиковым трубчатым эндопротезам, применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода, и к настоящему времени исследователями накоплен уже большой опыт. В России И. Х. Рабкин и соавт. (1989) выполнили рентгеноэндоэзофагеальное протезирование нитиноловым протезом при раке пищевода у 3 больных еще в феврале 1988 г. , однако же эта методика стала применяться более широко только в последние годы.

Основной целью стентирования пищевода является улучшение качества жизни неоперабельных больных.

Перед постановкой стента проводится тщательное обследование пациента. Для установления диагноза, уточнения протяженности опухоли выполняется рентгеноскопия с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом и эндоскопическое исследование с биопсией. Для стадирования опухоли и оценки операбельности больного используются УЗИ, КТ и МРТ. Для эндопротезирования применяются саморасправляющиеся стенты таких фирм, как «M. I. Tech», Ю. Корея, FerX-ELLA Boubella, Чехия и др.

Читайте также:  Установка бытовых дизель генераторов

Стентирование выполняется под рентгенологическим контролем, в положении пациента на левом боку, под внутривенной седацией с помощью эндоскопов. При возможности прохождения эндоскопа через сужение, можно осуществлять только эндоскопический контроль. При эзофагогастродуоденоскопии определяли диаметр просвета и протяженность стеноза для подбора эндопротеза. Верхний и нижний край стента должны находиться как минимум на 2 см выше и ниже границ стенозированного участка, кроме того, необходимо учитывать факт небольшого укорочения стента при его расправлении. Поэтому длина эндопротеза должна на 5-6 см превышать протяженность поражения.

При необходимости маркировка границ стеноза осуществляется несколькими способами. Под рентгенологическим контролем, ориентируясь на изображение дистального конца эндоскопа, на уровне верхнего и нижнего краев сужения на коже устанавливали рентгеноконтрастные метки, которые фиксировали лейкопластырем. Границы опухоли можно промаркировать клипсами с помощью эндоскопического клипатора или путем введения в подслизистый слой 1 мл водорастворимого контрастного вещества. Наиболее удобно и надежно маркировать границы поражения, если это необходимо, путем клипирования или инъекционным методом, поскольку метки на коже легко смещаются даже при небольшом изменении положения тела больного, а при локализации поражения в кишке по ним вообще очень трудно ориентироваться. После маркировки границ под визуальным контролем устанавливали направляющую струну ниже зоны поражения. С этой целью в ряде случаев использовали малокалиберные эндоскопы. При поражениях пищевода, кардии, пищеводного анастомоза эндоскоп извлекали, оставляя проводник. Дальнейшие манипуляции выполняются под рентгенологическим или эндоскопическим контролем. Стент поставляется фирмой-производителем в комплекте со специальным устройством для его введения. Это устройство со сжатым металлическим сетчатым стентом внутри вводится в зону поражения по направляющей струне, ориентируясь на ранее установленные метки. После этого постепенно, очень медленно стягивается оболочка, удерживающая стент в собранном состоянии, контролируя рентгенологически или визуально положение стента и степень его раскрытия. Помимо меток, маркирующих границы опухоли, в самом стенте также имеются рентгеноконтрастные метки, что существенно облегчает контроль положения эндопротеза. Рука, удерживающая доставочное устройство, должна быть плотно прижата к телу, то есть ее положение обязательно следует зафиксировать, иначе при стягивании наружной оболочки стент может быть смещен. Допускается коррекция положения стента вместе с доставочным устройством путем подтягивания, однако смещать уже частично раскрытый стент вперед нельзя из-за опасности его повреждения. Если возникает необходимость в перемещении стента вперед, то следует вначале вновь убрать стент в наружный футляр. Это возможно сделать в том случае, если стент был раскрыт менее чем наполовину (до прохождения контрольной метки на доставочном устройстве). В непораженной части пищеварительной трубки стент раскрывался полностью, в зоне стеноза — частично, ориентировочно на 60‑80%. После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекали. Затем эндоскопически контролируется положение эндопротеза.

Спустя 2-3 часа после вмешательства больным разрешается холодное питье. Полное раскрытие протеза наступает через 24-72 часа, что определяется при обзорной рентгеноскопии, эвакуация оценивается при рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом или жидкой бариевой взвесью.

В случае адекватного положения протеза больному разрешали прием полужидкой и кашицеобразной пищи. В последующем больным рекомендовали дробное питание кашицеобразной пищей, заканчивая каждый прием пищи несколькими глотками теплой воды для промывания стента.

В ближайшем периоде после протезирования практически у всех больных возникают боли в грудной клетке, однако постоянные боли сохраняются менее чем у 10 — 15% пациентов. Наиболее интенсивные боли бывают при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра. Практически все пациенты отмечают дискомфорт и чувство давления за грудиной после установки протеза, в связи с чем, в первые 3 суток им назначаются ненаркотические анальгетики. Такие ранние осложнения, как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи развиваются у 10-20% больных. Летальные исходы, связанные с процедурой установки стента, редки и чаще связаны с профузным кровотечением или аспирацией.

Частота миграции непокрытых стентов составляет 0-3% и повышается до 6% при стентировании зоны кардии. Частота миграции покрытых стентов колеблется от 10% до 30%, повышается при стентировании пищеводно-желудочного перехода. Отмечены редкие случаи компрессии трахеи после стентирования стриктур верхней трети пищевода. Если произошла миграция, то коррекцию положения стента можно выполнить при эзофагоскопии: с помощью биопсийных щипцов протез за лассо подтягивается в адекватную позицию.

Повторные вмешательства (эндоскопическая реканализация при рестентировании) нередки (8-35%) и в первую очередь выполняются при прорастании опухолью непокрытых стентов. Ретроспективные исследования показали, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухолью непокрытых стентов развивается в 60% случаев. При покрытых протезах повторная дисфагия развивается из-за обрастания опухолью проксимального или дистального краев стента, а в половине случаев за счет роста неопухолевой ткани (гиперплазия слизистой оболочки, грануляции, фиброз). Такие осложнения, как эрозивное кровотечение встречаются в 3‑10% наблюдений, язвенный эзофагит — в 7%, перфорация или свищи — в 5%, перелом или разрушение конструкции стента — в 2%. M. Q. Wang с соавт. установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, перфорация, свищи, компрессия трахеи) наиболее часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода. Для лечения рецидивного стеноза пищевода могут быть использованы Nd: YAG лазерная деструкция, ФДТ, аргоно-плазменная коагуляция, инъекция этанола или повторное стентирование.

Эндопротезирование саморасправляющимися стентами обеспечивает достаточно широкий просвет пищевода, полноценное питание, как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, сопровождается умеренным болевым синдромом, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector